【バイオリアクター】お問い合わせフォーム

ご提出に際しては、個人情報保護方針をお読みいただき、記載されている内容に同意いただく必要がございます。
下記リンク先をご参照の上、「同意する」にチェックを入れ、お問い合わせ内容をご入力ください。

※ * の入力項目は必須項目となっております。
※ Cookie、JavaScriptを有効にしてご入力ください。

個人情報保護方針に同意*

同意する

製品*

scale-X hydro システム

scale-X carbo システム

※お見積りをご希望の品番を選択ください。

企業・団体名*

※名称、団体種別は日本語の正式名称でご入力ください。

部署名*

姓*

例）山田

名*

例）太郎

セイ

例）ヤマダ

メイ

例）タロウ

メールアドレス*

例）1234567890@phchd.com　（半角英数字）

電話番号*

例）01-2345-6789　（半角数字）　※ご依頼内容の確認のため担当営業よりお電話させていただく場合がございますので、ご本人様に繋がりやすい電話番号をご入力くださいますようお願い申し上げます。

FAX番号

例）01-2345-6789　（半角数字）

郵便番号*

例）105-8433　（半角数字）

都道府県*

市区町村*

例）港区

町名番地*

例）西新橋2-38-5

ビル名

ご販売店

※当社製品は、いずれかのご販売店を経由してのお取引となります。ご希望のご販売店がありましたらご入力ください。

備考

※その他ご要望等ございましたらご入力ください。

ご入力者様の業種

ご入力者様の職種